보험금청구 지급거절 대처 방법은?

 

보험은 미래의 상황을 대비해 추후 발생될 수 있는 질병과 상해 등의 상황에서 치료와 금전적인 도움을 받고자 가입하게 됩니다. 피보험자는 보험사에 질병 혹은 상해 발생 시 보험금을 청구하였는데 지급 거절 사유로 인해 보상을 받지 못하거나 터무니없는 적은 보상을 지급받는다면 억울해 분쟁이 발생될 수 있습니다. 

 

 

이러한 상황이 발생된 경우 대부분 어떻게 대응할지 몰라 당황하실 수 있습니다. 그래서 오늘은 보험사가 지급 거절하는 경우에 대해서 알아보고 같은 상황에서 소송을 진행한 사례와 대처 방법에 대해서 살펴보겠습니다.

 

 

보험사가 지급거절하는 이유

 

1. 고지의무, 통지의무를 위반하는 경우
보험 가입 시 상품에 관계없이 자신의 중대한 상황을 알려야 하며 혹은 가입 후 변동이 발생되는 상황에 대해서 이를 반드시 보험사에 알려야 하는 의무를 가지고 있습니다. 특히 큰 수술을 받았거나 앞으로 받게 될 경우라면 보험 가입 시 이러한 상황을 알리고 보험에 가입해야 합니다. 보험 가입이 거절될까 우려되어 사실을 숨기고 가입하여 추후 보험사에 해당 보상금을 청구하는 경우 고지의무 또는 통지의무 위반으로 보상금이 지급 거절됩니다. 심지어 계약이 해지되거나 지급한 보험금에 대해서 반환 청구소송이 들어올 수 있습니다. 


2. 약관 상 지급 사유에 해당되지 않는 경우
보험사는 보험 약관에서 보상을 인정하는 범위를 규정하고 있습니다. 보험 약관을 예를 들자면 암보험의 경우, 보상금 지급 가능한 암 종류의 코드 번호를 지정하고 있습니다. 치명률이 높은 질병인 암은 보험금 지급 확률이 높지만 경계성 종양에 대해서는 암으로 인정하지 않고 지급이 되지 않는 경우도 있어 보험사와 분쟁이 발생됩니다. 특히 약관 상 지급 사유에 해당되지 않는 경우 보험사는 보상금을 지급거절하기 때문에 보험 가입자는 해당 질병으로 보험금을 지급받지 못해 억울한 경우가 있습니다. 이 경우에는 법률 전문가와의 상담을 통해 소송 가능 여부를 확인 후 대응하는 방법이 가장 좋습니다.

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3. 보험 사기 혐의
보험금 청구를 하였으나 의도치 않은 오해로 보험 사기 협의를 받게 되는 경우가 있습니다. 이 경우는 아무런 대비 없이 경찰 조사에 임한다면 추후 불리한 상황이 발생되어 실형이 선고되실 수도 있습니다. 보험 사기의 경우, 형사 소송이기 때문에 실형까지 고려해야 하는 엄중한 처벌을 받을 수 있습니다. 이 경우에는 억울한 상황에 대해서 반박하고 인정받아 보험사와 원만히 합의하고 고소를 취하하며 보험 계약까지 유지될 수 있는 방법을 찾는 것이 가장 좋은 방법입니다. 법률 전문가와의 상담을 통해 해결책을 찾아보세요. 

 

 

한수로에서 진행한 보험금 청구 소송 승소 사례

암보험 담보 사항을 살펴보면 암 진단비, 소액 암 진단비, 특정 암 진단비, 고액치료비 암 진단비, 암 사망보험금 등으로 담보를 설정하여 가입하게 됩니다. 진행한 소송 사례를 살펴보면 A 씨는 OO 암보험에 계약을 체결하였습니다. 보험 약관을 살펴보면 계약자 또는 피보험자는 청약 시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하는 계약 전 알릴 의무에 대해서 고지하고 있었습니다. 또한 계약 전 알릴 의무를 위반한다면 보험금을 지급 거절한다는 내용을 공지하였습니다.

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한수로 의뢰인 A 씨는 보험사로부터 암보험 보상금을 지급거절당해 억울함을 호소하였습니다. A 씨는 왼쪽 옆구리 통증으로 병원에 내원하여 복부초음파 검사를 하였고 결석이 발생되어 시술을 시행받았습니다. 당시 병원에서는 복부초음파 검사상 알코올성 간질환으로 인한 간경변증 의심 소견으로 간 관련 검사를 권유하였으나 A 씨는 더 이상의 간 관련 검사를 원치 않아 진행하지 않았습니다. 그러나 3개월 뒤 술을 마시고 피로감을 느껴 다시 병원에 내원하였고 간 CT 검사 결과 '간경화와 복수, 비장 종대는 없음'으로 확인되었으며 알코올성 간염, 고혈압'의 진단으로 15일간의 약물 치료를 처방받고 술을 끊도록 안내받았습니다. 또한 당시 B형 감형 항체 검사를 받았는데 결과 '활동성'으로 판명되어 검사를 종료하였습니다. 

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문제는 2년 뒤 A 씨는 간세포 암종으로 진단받고 보험사에 암 진단비 보험금을 청구하였으나 지급거절지급 거절 통보를 받았습니다. 이전의 알코올성 간질환에 의한 간경화 의중 소견에 대한 내용을 보험 가입 전 알리지 않아 고지의무 위반으로 지급 거절한다는 내용이었습니다. A 씨는 이와 같은 사실은 평소 내원하여 받던 치료였으며 중대한 사실이 아니었음을 알렸으나 보험사에서는 계약 전 알릴 위무를 다하지 않은 고지의무 위반으로 판단했습니다.


이와 같은 소송에서 한수로는 A 씨가 보험 가입 전 계약 전 알릴 위무에 대해서 고지의무 위반을 한 사항인지에 대해서 살펴보았으며 보험사의 주장을 반박할 수 있는 입증자료와 주장으로 소송을 진행하게 되었습니다. 보험사가 주장하는 병원을 방문한 경위와 실시한 검사, 진단명 등에 비추어 중대한 과실로 보험약관과 상법 제651조가 정한 고지의무를 위반한 사실이 없고 피고의 보험 계약 해지는 효력이 없음을 피력한 끝에 법원으로부터 사실을 인정받아 승소하였습니다. 따라서 법원의 판단에 따라 보험사는 A 씨에게 4천만 원의 암 진단비를 보상하라는 판결이 내려졌습니다.

 

 

법무법인 건우 신지영변호사의 한수로

 

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